Guía de la Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn, es una enfermedad crónica que afecta a una parte de la población, aquí vamos a ahondar en la enfermedad, para conocer sus causas, síntomas, incidencia y prevención, para así poder estar prevenidos, y detectarla a tiempo, para tratar siempre buscando calidad de vida.

¿Qué es la Enfermedad de Crohn?

Esta enfermedad causa la inflamación del sistema digestivo, debido a ello pertenece a un grupo de enfermedades, que es llamado enfermedad intestinal inflamatoria (EII) suele ser crónica y autoinmune.

También puede afectar cualquier área desde la boca hasta el ano. La Enfermedad de Crohn tiende a afectar la parte baja del intestino delgado, de forma directa al íleon terminal (sección final del intestino delgado, en el aparato digestivo y al intestino grueso) (colon y recto).

La Enfermedad de Crohn puede ser recurrente en varios momentos de la vida. Para algunas personas, puedan pasar muchos años para volver a padecer síntomas de la Enfermedad de Crohn. Es impredecible cuando se puede presentar una remisión o cuando los síntomas vuelvan a afectar al paciente.

Historia

Giovanni Bastitista Morggani (1682-1771) fue quien describió por primera vez esta enfermedad. Y posteriormente John Berg en 1898 y el cirujano polaco Antoni Leśniowski en 1903, quienes descubrieron más de la enfermedad.

Ya en el año 1932 fue publicada la información nuevamente por Burrill Bernard Crohn y sus colegas Oppenheimer y Ginzburg, y a raíz de ello, el apellido de Burril Bernard Crohn es de donde proviene el nombre por el que se conoce la Enfermedad de Crohn.

Por otro lado, la enfermedad de Crohn se puede encontrar también bajo los siguientes nombres:

• Enteritis regional o de colitis granulomatosa.
• Colitis granulomatosa.

Clasificación

A mediados del 2006, se le acepta la propuesta a la Organización Mundial de Gastroenterología, la clasificación de Montreal, la cual clasifica a los pacientes en función de la edad de comienzo, la localización de la enfermedad y su comportamiento.

Edad de comienzo tipos:

• A1 (menos de 16 años)
• A2, (de 16 a 40)A3 (más de 40)

Localización Tipos:

• L1 íleon, y probablemente zonas vecinas del ciego (primera porción del intestino grueso).
• L2 colon solo.
• L3 sum de L1 y L2.
• L4 Paciente que tiene afectado la parte alta del tubo digestivo (estómago, esófago, duodeno, yeyuno o íleon proximal)

Comportamiento tipos:

• B1 tipo inflamatorio, predominan las manifestaciones de inflamación.
• B2 tipo estenosante o estenosis (término utilizado en la medicina para referirse, al estrechamiento de un orificio o conducto corporal, estrechez en el tubo digestivo)
• B3 tipo perforante, predominan las fístulas (en la medicina, una fístula es una conexión anormal entre órganos, vasos o tubos) y fisuras en el caso que exista afección en la región anal, se añade “+P”.
  Ahora bien, una persona que empieza con la enfermedad de Crohn a los 30 años, llega a tener afectado el colon y el esófago, el patrón es la estrechez del intestino, y también, fistulas en el ano, tiene patrón A2, L2+L4, B2+P.

Clasificación de Crohn dependiendo del lugar:

• Ileocolitis, esta es la forma más usual, afecta la parte inferior del intestino delgado (Íleon) y el intestino grueso.
• La Enteritis de Crohn, la cual afecta el intestino delgado en su totalidad.
• Ileítis, que afecta al íleon porción final del intestino delgado.
• Enfermedad de Crohn gastroduodenal, que provoca inflamación en el estómago y la primera parte del intestino delgado, denominada duodeno.
• Yeyunoileítis, que ocasiona parches de inflamación desiguales en la mitad superior del intestino delgado (yeyuno).
• Colitis de Crohn (granulomatosa), que daña el colon.
• Enfermedad de Crohn en estado crítico estenosante, son pocos casos documentados en el mundo y se establece así cuando la enfermedad no responde a ningún tratamiento, en este tipo de caso se procedería a la cirugía si el área afectada no fuese demasiado extensa.

Causas

El origen exacto de la Enfermedad de Crohn es desconocido, aunque se han reconocido factores inmunológicos, microbiológicos, ambientales y genéticos, lo cual aumentan el riesgo de padecer la enfermedad de Crohn. Esta enfermedad que debido a que el sistema inmunológico del propio cuerpo ataca por error, y destruye el tejido corporal sano.

La hipótesis con mayor aceptación es la susceptibilidad individual determinada genéticamente, incide en que debido a una desregulación autoimunitaria frente a determinados factores de ambiente, dentro de los cuales la microbiota juega una importancia relevante, de que la enfermedad se desarrollaría.

Factores Genéticos

La historia familiar es el principal factor de riesgo, el más relevante. Tener un familiar de primer grado con Enfermedad de Crohn aumenta 10 veces el riesgo de contraerla, pues, entre un 9 a un 15 % de los pacientes, tienen un familiar de primer grado con Enfermedad de Crohn.

En el caso de gemelos monocigotos, la posibilidad de que los dos tengan la enfermedad es de entre 35 a 50%.

Para la Enfermedad de Crohn, se han identificado y confirmado 71 Locus (es una posición fija en un cromosoma, la cual determina la posición de un gen o de un marcador genético) de susceptibilidad en 17 cromosomas.

Factores Inmunológicos

La Enfermedad de Crohn es acompañada de alteraciones del sistema inmunitario innato, como del adaptativo.

Innato se encuentran alteradas las barreras de la capa mucosa y los niveles de péptidos antimicrobianos protectores (como el a-defensina) se encuentran bajo lo normal. Por otro lado, se ven afectadas las células dendríticas, las moléculas de adhesión celular, los receptores tipo Toll, los marcadores coestimuladoras y las secreción citoquinas.

Sistema Inmunitario Adaptativo, las alteraciones que existen son: desequilibrio entre células efectoras proinflamatorias tales como los Th1 y los Th17 (que producen Interleucina-2, Interleucina-17, un Factor de necrosis tumoral), también las células reguladoras como los Treg y los Th3 (las cuales producen citoquinas como la interleucina -10 y el Factor de crecimiento transformante beta).

Se ha comprobado también una debilidad en la impermeabilidad entre células epiteliales del intestino, posiblemente debido a cambios en las claudinas componente esencial para la unión estrecha intercelular, ya que, permite el acceso de carga antigéna de lumen intestinal a la lámina propia, rica en células inmunitarias.

Factores Ambientales

Fumar tabaco acrecienta la severidad y velocidad del avance de la Enfermedad de Crohn.

La dieta, las que contienen bajas cargas de antigénicas, lo que es una regresión o alivio de las manifestaciones de la Enfermedad de Crohn en niños, no existen estudios cruciales que evidencien en cuanto a la existencia de otras interacciones entre la dieta y la Enfermedad de Crohn. En lo que se refiere al microbioma, la disminución de firmicutes (en los que resalta Faecalibacterium prausnitzii) y de los bacteroides spp se asocia con la Enfermedad de Crohn.

Patogenia

La Enfermedad de Crohn, es una afección que se caracteriza por presentar una inflamación transmural en cualquier parte del tracto gastrointestinal, con incidencia en el íleon distal, colón y el perineo.

Usualmente el compromiso es multifocal. Una característica importante es que la mucosa comprometida se encuentra entre mucosa sana, un factor que resalta en esta enfermedad. Las lesiones son por demás profundas y tienden a la fistulización y a la cicatrización estenosante.

Síntomas

La Enfermedad de Crohn, depende mucho de la parte del tubo digestivo que esté afectada, los síntomas son heterogéneos. Los síntomas fluctúan de leves a graves, y tienden a desaparecer y aparecer con periodos de reagudizaciones.

Los principales síntomas de la Enfermedad de Crohn:

• Diarrea, de más de 6 semanas de duración.
• Dolor abdominal
• Perdida peso
• Fiebre
• Pérdida de peso, en personas jóvenes.
• Compromiso osteoarticular, es la más frecuente manifestación, especialmente si existe el colon comprometido.
• Síntomas sistémicos, malestar general, anorexia o fiebre.

Otros síntomas suelen incluir:

• Fisuras perianales, complicación más frecuente al momento del diagnóstico, se da mayormente en un 10% de los casos.
• Encías sangrantes
• Estreñimiento.
• Úlcera o inflamación de los ojos.
• Sangre o mucus en la materia fecal, que suele aparecer en un 40% a un 50% de los pacientes (causado por una fístula).
• Úlceras bucales.
• Hinchazón y dolor articular.
• Protuberancias (nódulos) rojas y sensibles, bajos la piel, que tienden a convertirse en úlceras cutáneas.
• En algunos pacientes pueden provocar anemia.

Los niños con Crohn pueden tener problemas escolares, problemas en su desarrollo en general.

Manifestaciones Extraintestinales

Hasta la fecha no se ha conseguido saber con exactitud los mecanismos biológicos, las que dan lugar a las manifestaciones extraintestinales. Si embargo, se sigue pensando que están asociadas al sistema inmune, otras se producen a partir de alteraciones anatomicas y metabolicas, que se dan por la Enfermedad de Crohn.

Osteoarticulaciones

Las cuales están constituidas en dos grupos:
Manifestaciones articulares: Se subdividen en, artropatía periférica y axal, las cuales aparecen en un 20%, 30% del paciente.

Dentro de artropatía periférica están, Artritis tipo I y II. La artropatía axial es menos frecuente y se subdivide en sacroileitis aislada y la espondilitis anquilosante. La primera cursa sin síntomas, en cambio, la segunda es una enfermedad que afecta la columna vertebral, articulaciones sacroilíacas y la enteritis. Su prevalencia global en la Enfermedad de Crohn oscila entre 4 y el 10% de los pacientes.

Espondilitis anquilosante, los síntomas principales son el dolor lumbar de características inflamatorias, rigidez diaria y tras periodos de inactividad, y la enteritis, típica del tendón de Aquiles y de la planta del pie.

Patología Metabólica ósea

Esta patología constituye un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades como osteoporosis y osteopenia, la frecuencia oscila entre 2-30% y un 40-50% de los pacientes.

Es importante conocer los siguientes síntomas de alarma:

• Fiebre.
• Síndrome constitucional (pérdida de apetito, cansancio y peso).
• Pérdida de peso y sensibilidad, dolor tipo neuropático (es un dolor continuo, quemante que no se relaciona con el movimiento) el cual empeora progresivamente sus síntomas, puede provocar pérdida de control de esfínteres con desarrollo de incontinencia anal y/o urinaria.

Cutáneas

Algunos de los pacientes que padecen la Enfermedad de Crohn, tienden a sufrir problemas cutáneos, siendo más exactos entre el 10-20%.

Las más importantes son:

• Eritema nodoso.
• Pioderma Gangrenoso.
• Estomatitis aftosa.

Oculares

La Enfermedad de Crohn puede dar problemas oculares, a un 2 a 5% de los pacientes.

Estas dos son las más Habituales:

• Epiescleritis.
• Uveitis.

Orales

Extra-orales: Se observa queilitis angular. Tumefacción de labio, párpado y cara.

Intra- Orales: Presenta los siguientes problemas, gingivitis granular, mucosa bucal/labial, en forma de empedrado y tags mucosos. Una de las manifestaciones más típicas es de ulceraciones orales tipo Afta (úlcera superficial, pequeña, redondeada, blanquecina y con borde rojo bien delimitado), en este caso se ven aftas de márgenes solevantados en forma de “cresta de ola”.

Diagnostico

El diagnóstico de la Enfermedad de Crohn se realisa de la siguiente manera:

Biopsias intestinales

Una de los exámenes más importantes para el diagnóstico, es el estudio de muestras biopsias intestinales, ya que, es muy importante para el diagnóstico de la Enfermedad de Crohn. Encontrar lesiones típicas de la Enfermedad de Crohn mediante la toma de muestras que se obtienen durante una colonoscopia (en la que se recomienda también acceda al íleon) lo cual permite tener un certero diagnóstico, pero no descartarlo. Esto sucede ya que muchas veces las afecciones se encuentran solo en el intestino delgado, por lo que es necesario ampliar el estudio.

Analíticas sanguíneas

Es muy importante realizar análisis sanguíneos para diagnosticar y controlar a los pacientes con Enfermedad de Crohn.

El Hemograma, es el que puede determinar la existencia de anemia (baja de glóbulos rojos), leucocitosis (aumento de glóbulos blancos), trombocitosis (aumento de plaquetas), aumento de la velocidad de sedimentación, en la que se encuentran falta de hierro o de vitamina B12, baja de la albúmina y en algunas ocasiones alteraciones en las pruebas del hígado.

A raíz de la fase activa de la enfermedad, a nivel sanguíneo van a aumentar los llamados marcadores de inflamación, dentro de ellos, el más importante es la vitamina c reactiva y la alfa glicoproteína ácida u orosomucoide.

Otros enfoques en el diagnóstico de la Enfermedad de Crohn, van encaminados a la veracidad de los diagnósticos, y confirmar que no se trata de enfermedades parecidas (como infecciones), debido a que algunas de las infecciones intestinales cursan de una manera similar a como se desarrollan las enfermedades inflamatorias intestinales.

Los ensayos de mayor importancia son, el cultivo de heces (coprocultivo), el examen de parásitos en heces y la detección de toxinas de microbios en la deposición, entre otros indicados. Suele suceder, que en pacientes con Crohn, pueda existir una sobreinfección por lo que en caso de brote que no ceda al tratamiento, es indicado que se descarte la existencia de algún patógeno que simule un brote y que impida la recuperación del enfermo.

Existen exámenes de inmunologia que pueden servir en casos dudosos. En estos casos se analizan la presencia de los marcadores llamados ANCAs (los cuales son anticuerpos que pueden ser positivos en la colitis ulcerosa), también los llamados ASCAs (en la Enfermedad de Crohn). Los cuales no se suelen usar de forma continua, debido a que no son disponibles en todos los centros.

Diagnóstico Diferencial

Principales enfermedades que se pueden confundir con la Enfermedad de Crohn:

• Colitis ulcerosa.
• Enfermedad celíaca.
• Tuberculosis intestinal.
• Enfermedad de Behçet, enteropatía causada por la toma de antiinflamatorios no esteroideos.
• Síndrome del intestino irritable.

Se suele excluir el síndrome del intestino irritable cuando hay cambios inflamatorios. La enfermedad celíaca no puede excluirse, ni por ausencia de atrofia de las vellosidades del intestino delgado.

La mayoría de los casos de celíacos antes del diagnóstico presenta, anticuerpos de la enfermedad celíaca negativos e inflamación intestinal leve o moderada sin atrofia de las vellosidades.

Tratamiento

La Enfermedad de Crohn, no tiene cura debido a que sus causas son desconocidas, pero es controlable, la mayoría de persona tiene una vida normal. El objetivo del tratamiento es evitar nuevos brotes y acortar la duración de los que surjan.

Los tratamientos son:

Farmacológico

Sigue siendo una base fundamental e incluye diversas familias de fármacos.

Los glucocorticoides, se usan en brotes agudos.

Los inmunosupresores: azatioprina, mercaptopurina o el metotrexato, para mantener el efecto a largo plazo.
En los últimos tiempos se han implementado terapias biológicas:
Infliximab y el adalimumab, que consiguen detener la inflamación, en muchos casos de forma muy importante, más aún así, no es necesario en todos los enfermos.

Para tratar la diarrea intensa se pueden tomar medicamentos como:

La loperamida (Imodum), se puede conseguir sin necesidad de receta médica, antes de usar otros medicamentos.

Como el fin es aliviar los síntomas, se emplean las resinas tipo:
Colestiramina o colestipol, para reabsorber la bilis que el intestino no es capaz de eliminar.

Antidiarreicos, en ocasiones y bajo vigilancias medicas.

Algunos otros medicamentos que pueden ayudar a combatir los síntomas:

Suplementos de fibra, ayudan a aliviar los síntomas. Los pacientes, pueden comprar el polvo psyllium (Metamucil) o metilcelulosa (Citrucel). Es importante preguntar al médico antes de tomar estos productos o laxantes.

Paracetamol (Tylenol) para el dolor leve, es mejor evitar medicamentos como ácido acetilsalicílico (aspirin), el ibuprofeno (Advil, Motrin) o el naproxeno (Aleve, Naprosyn) lo cual pueden empeorar los síntomas.

Quirúrgico

Esta operación consiste en extirpar parte del intestino afectada, las personas quedan sin síntomas a corto plazo. La operación no es curativa, en muchos casos al poco tiempo la inflamación reaparece muy cerca del lugar de la cirugía. Los antiinflamatorios pueden retardar la recurrencia de la inflamación. Han existido casos de pacientes que han permanecido hasta más de 15 años sin síntomas.

Dieta y Nutrición

Es importante crear hábitos de alimentación sana y muy bien equilibrada. Incluir suficientes calorías, proteínas y nutrientes, con una rica variedad de grupos alimenticios.

No existe alguna dieta específica que mejore o empeore los síntomas de la Enfermedad de Crohn. Todo tipo de problemas que surjan con los alimentos, depende de una persona a otra.

Algunos alimentos pueden empeorar la diarrea y los gases. Puede ayudar a aliviar los síntomas, tratar de:
Es importante comer pequeñas cantidades de alimentos a lo largo del día.

Beber agua (Consumir frecuentemente durante el día).

Es recomendable evitar alimentos ricos en fibra como salvado, frijoles, nueces, semillas y palomitas de maíz.

El gluten (proteínas presentes en el trigo, la cebada, el centeno, la avena y otras especies de híbridos).El maíz, la levadura y algunas frutas y vegetales.

Se sugiere evitar los productos con caseína (proteína presente en los lácteos), si es difícil digerir las grasas de los lácteos. Puede optar por quesos bajos en lactosas (queso suizo y cheddar y algún producto enzimático, como Lactaid, la cual ayuda a descomponer la lactosa.

Evitar alimentos que pueden producir gases como las legumbres.

Aproximadamente el 61% de las personas con la Enfermedad de Crohn presenta alergias alimentarias y existen evidencias que apoyan la eficacia de las dietas de eliminación en estos pacientes, ya en la práctica no se suelen contemplar la intervención dietética como parte del tratamiento. Los estudios clínicos este campo ha sido mínimo. Se recomienda que las dietas sean acompañadas con el tratamiento farmacológico.

Las dos dietas que mejores resultados han tenido en cuanto al control de los síntomas son la dieta sin gluten la dieta baja en FODMAP (se refiere a carbohidratos de cadena corta y alcoholes relacionados, que son mal absorbidos en el intestino delgado).

Se recomienda el uso de suplementos vitamínicos y minerales para aliviar los síntomas durante los brotes de la enfermedad. Otro problema que surge es la deficiencia de vitamina D, lo cual parece contribuir al desarrollo y progresión de la Enfermedad de Crohn. El poco consumo de calcio en aquellos pacientes que suprimen los alimentos con lactosa, lo cual contribuye a la descalcificación ósea. Sin embargo, la suplementación de calcio, es muy discutida recientemente debido a que los estudios la relacionan con calcificaciones arteriales y un meta- análisis que mostró que dosis de suplementos de calcio superiores a 500 mg al día se ven asociadas a un mayor índice de infarto de miocardio.

Ya en personas con malabsorción grave y marcada pérdida de peso, se recomienda la suplementación mediante nutrición enteral (es una técnica de alimentación que se denomina alimentación artificial) puede ser beneficiosa en los pacientes con la Enfermedad de Crohn.

Tratamiento por Fotoféresis

El pciente con la Enfermedad de Crohn es sometido al procedimiento de fotoféresis( terapia inmunomoduladora para enfermedades mediadas por linfocitos T ), extracorpórea con lo cual se ha observado una excelente evolución gran número de los pacientes.

Tratamientos Alternativos

Una parte de los pacientes utilizan el cannabis para el alivio de sus síntomas, sin embargo, no existen evidencias suficientes del que el cannabis sea 100% efectivo, si exento de posibles riesgos como tratamiento de la Enfermedad de Crohn.

Los estudios realizados hasta la fecha dan resultados contradictorios, ya que, los pacientes que lo han usado durante seis meses o más, tienden a presentar una probabilidad cinco veces mayor de tener que realizarse una cirugía derivado de su enfermedad intestinal.

Estudios e Investigación

En la actualidad se han realizado diversas investigaciones en el área de la farmacogenómica, la cual esta orientada a examinar la dotación genética de un individuo permita mostrar su susceptibilidad a la enfermedad o la respuesta al tratamiento.

En estos momentos existen varios tratamientos en estudio para la Enfermedad de Crohn.

Líneas de Investigación de tratamientos de la Enfermedad de Crohn…

Tratamientos Biológicos

Se emplean sustancias que se fabrican artificialmente, pero que imitan a otras sustancias que nuestro cuerpo tiene. En este momento se emplean Infliximab y el adalimumab. Por lo general se usan en formas bastante intensas o graves de la enfermedad. Llega a cambiar la vida de muchos pacientes, pero por lo general, no sirven a todos, ni llega a hacer una cura definitiva. Estos tratamientos biológicos ayudan a desaparecer la enfermedad durante un tiempo la reacción del sistema inmune, lo cual deja paso a posibles infecciones. Este espacio de tiempo al alargarlo durante varias tomas genera un efecto de desinflamación a largo plazo.

Tratamiento de la Infección por Micobacterias

Varios equipos médicos creen que el causante de la Enfermedad de Crohn es una bacteria llamada Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP, bacteria Gram positiva, la cual puede causar enfermedad crónica intestinal, en diferentes especies animales, especialmente bovinos). Esta bacteria puede causar paratuberculosis, muy similar a la Enfermedad de Crohn. Ya que, logra enfermar a diversas especies, se cree que se la genera la Enfermedad de Crohn.

El Dr. Hermon Taylor, tiene un grupo interesado en este aspecto en Londres (el cual tiene vídeos explicativos en red). Por otro lado, en Australia se llevó una investigación en el que se trató a un grupo de 213 pacientes, de esta manera o con efecto placebo, en el cual los resultados no fueron determinantes. Después de 2 años, no existieron diferencias en la evolución de la enfermedad, entre pacientes que fueron tratados y los que solo recibieron un efecto placebo.

Los medicamentos a usar son:

Antibióticos, de la familia de macrólidos (claritromicina y otros fármacos usados para el tratamiento contra la tuberculosis (clofazimina, rifabutina). A pesar de todo ello, no existe aún una recomendación certera y recomendable.

En resumen, pues en estos momentos no hay noticias de nuevos tratamientos en esta línea. y aún no se permiten la comercialización, debido a que se necesita mayor evidencia médica más sólida. Algunos centros pueden, llevar a cabo programas experimentales de tratamientos contra la Enfermedad de Crohn.

Tratamientos Usó de larvas de nematodos (gusanos redondos TSO)

Este tratamiento aún se encuentra en fase inicial, aun así genera interés. Se hizo un estudio, en el cual se realizó la administración de larvas de Trichiuris suis durante 24 semanas a 29 pacientes con Enfermedad de Crohn la cual demostró resultados notables. Un 79,3% de estos pacientes mostraron una positiva respuesta al tratamiento y el 72,4 % de los pacientes entraron en remisión. No obstante, estos estudios no se han repetido y desde hace años no se ha vuelto comentar sobre ellos.

Así pues, antes de explicar cada uno de los agentes biológicos en profundidad podemos decir que se emplea el infliximab cuando hay refractariedad al tto. estándar con esteroides ó inmunomoduladores, y cuando este deja de hacer efecto ó se tiene una reacción adversa al infliximab, éste se cambia por el adalimumab ó el cretolizumab. Esto sería lo que actualmente estamos haciendo, pero lo que nos gustaría que se hiciera en un futuro sería lo siguiente. Síntomas. Patrón clínico. Conducta evolutiva. Moderado. Corticoides. Budesonida. Aminosalicilatos. Leve.

La Organización Mundial de la Salud (OMS)

Ha reconocido el 277 de mayo como el día mundial de la lucha contra la enfermedad inflamatoria intestinal, la cual engloba de forma principal a la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa, patologías ambas que pueden afectar la calidad de vida del paciente.

Espero haber sido de gran ayuda, este articulo es netamente informativo, si estas sintiendo algunos síntomas que puedan hacerte pensar que tienes la enfermedad de Crohn, pues lo mejor es acercarte a algún centro de salud y someterte a las pruebas pertinentes para poder tomar algún tratamiento que mejore tu calidad de vida.

Bibliografía y referencias

Manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria intestinal: diferencias entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa: discusión de la epidemiología clásica

ALGUNOS FACTORES PREDICTORES EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

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